Track 16: EKG-Vertiefung: Ischämie
Der Muskel selbst: Läsionsstrom und Gegenseite, Wand und Gefäß, der Verlauf über die Stadien, was kein Infarkt ist, und die Infarkte ohne Hebung.
Der Läsionsstrom: warum eine Hebung zwei Enden hat
Grundkurs und Aufbaukurs haben sich mit der Erregung beschäftigt: wie sie durch die Kammern läuft und in welchem Takt sie kommt. Jetzt geht es um den Muskel selbst. Wenn ein Kranzgefäß verschlossen ist, bekommt ein Teil der Herzwand keinen Sauerstoff mehr. Dieses Stück Muskel kann seine elektrische Spannung nicht mehr halten. Und daraus folgt alles, was in diesem Kurs steht.
Ein Strom, der auch in der Pause fließt
Gesunder Herzmuskel ist zwischen zwei Schlägen gleichmäßig geladen, und deshalb liegt die ST-Strecke, der Abschnitt zwischen Kammererregung und T-Welle, auf der Nulllinie: Es gibt nichts zu messen. Geschädigter Muskel ist dagegen schlechter geladen als sein gesunder Nachbar. Zwischen beiden fließt darum dauernd ein kleiner Strom, auch dann, wenn gerade keine Erregung läuft. Man nennt ihn Läsionsstrom. Für das EKG heißt das: Die ST-Strecke liegt nicht mehr auf der Nulllinie.
Dieser Strom hat eine Richtung. Betrifft die Schädigung die ganze Wanddicke, zeigt er von innen nach außen, auf die betroffene Wand zu. Und jetzt gilt dieselbe Regel wie im Grundkurs beim Herzvektor: Eine Ableitung, die auf diese Wand schaut, sieht einen Ausschlag nach oben, also eine ST-Hebung. Eine Ableitung auf der Gegenseite sieht dieselbe Größe mit umgekehrtem Vorzeichen, also eine ST-Senkung.
Nur die Innenschicht: dasselbe, umgekehrt
Die Innenschicht der Herzwand wird als Letztes versorgt und leidet als Erstes. Ist nur sie geschädigt, zeigt der Läsionsstrom nicht nach außen, sondern nach innen. Dieselben Ableitungen, die bei der durchgreifenden Schädigung eine Hebung zeigen würden, sehen jetzt eine Senkung. Das ist das Bild der Angina pectoris unter Belastung und vieler Infarkte ohne ST-Hebung. Eine Q-Zacke entsteht dabei nicht, weil kein Muskel durch die ganze Dicke abstirbt.
Wo und wie man misst
Gemessen wird am J-Punkt, dem Ende des QRS-Komplexes, oder 60 ms danach, weil der J-Punkt bei Kerben und schneller Frequenz schwer zu treffen ist. Bezugslinie ist die PQ-Strecke davor. Als Infarktzeichen gilt nach der Lehre eine Hebung von mindestens 0,1 mV, also einem kleinen Kästchen, in zwei benachbarten Ableitungen; in V2 und V3 liegt die Grenze höher, weil dort auch Gesunde eine kleine Hebung haben: 0,2 mV bei Männern ab 40, 0,25 mV bei jüngeren Männern, 0,15 mV bei Frauen. Das Modell nennt Zahlen, aber es urteilt nicht; die Grenzen stehen im Kopf, nicht in der Kurve.
Wo ist das Ischämieareal?
Im geschädigten Areal fließt ein Läsionsstrom, der nach außen auf die betroffene Wand zeigt. Alles Weitere ist Geometrie.
Was kein Infarkt ist
Eine Hebung erkennen kann jeder. Die Kunst ist, sie nicht zu befunden, wo sie nicht hingehört.
Vorderwand (anteroseptal) — durchgreifend, Akutstadium
Deutliche ST-Hebung, die in die T-Welle übergeht. In den gegenüberliegenden Ableitungen die spiegelbildliche Senkung.
Die ST-Werte sind 60 ms nach dem J-Punkt gemessen — dort, wo man am Papier misst. Ein kleines Kästchen sind 0,1 mV. Lehrmaterial, keine klinische Entscheidungshilfe: Die Grenzwerte, ab denen eine Hebung als Infarktzeichen gilt, hängen von Ableitung, Alter und Geschlecht ab und stehen in den Leitlinien.
Warum das dich angeht
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