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Track 19: EKG-Akutfälle
Die erste Minute: fünf Fragen in fester Reihenfolge, die Lager, die den ersten Schritt bestimmen, und die Verbote, die man auch müde kennen muss.
Lektion 1
Die erste Minute: Reihenfolge statt Blick
Ein Akut-EKG liest man nicht, man arbeitet es ab. Wer es anschaut wie ein Bild, sieht das Auffälligste zuerst, und das Auffälligste ist selten das Gefährlichste: Eine große ST-Hebung springt ins Auge, die fehlende P-Welle vor einem breiten Komplex nicht. In den drei Vertiefungen hast du gelernt, was etwas ist. Hier geht es um die Reihenfolge, in der du in der ersten Minute entscheidest, was zuerst zu tun ist, und was auf keinen Fall.
Fünf Fragen, immer in dieser Reihenfolge
| Frage | Woran | Wohin das führt |
|---|---|---|
| 1. Zu schnell, zu langsam, unregelmäßig? | Frequenz und Abstände, ein Blick auf den Streifen | Über 150 oder unter 40 mit Beschwerden: zuerst der Rhythmus, nicht die ST-Strecke. |
| 2. Ist der QRS breit? | Mindestens 120 ms, drei kleine Kästchen | Breit und schnell: Kammertachykardie bis zum Beweis des Gegenteils. Breit und langsam: Hyperkaliämie oder tiefer Block. |
| 3. Hebung mit Gegenseite, oder Senkung ringsum? | ST-Strecke 60 ms nach dem J-Punkt, in zwei Nachbarn | Hebung mit Spiegelbild: Katheter. Senkung in sechs Ableitungen mit aVR-Hebung: Katheter. Hebung ohne Gegenseite: innehalten. |
| 4. T-Welle und QT-Zeit | Zeltförmig? Tief negativ? QT über die Hälfte des RR? | Zeltförmig: Kalium. Tief negativ in V2/V3 ohne Schmerz: Wellens. Lange QT: Torsade-Gefahr, Medikamente absetzen. |
| 5. Passt es zum Menschen? | Schmerz, Luftnot, Synkope, Blutdruck, Hautfarbe | Das EKG ist ein Teil des Befunds. Instabil heißt: handeln, bevor der Feinbefund steht. |
Instabil heißt in den Leitlinien zur Wiederbelebung eines von vier Dingen: Schock (blass, kaltschweißig, Blutdruck unter 90), Synkope oder Bewusstseinstrübung, Zeichen der Myokardischämie (Brustschmerz oder frische ST-Veränderung) oder akute Herzinsuffizienz (Lungenödem). Bei einer instabilen Tachykardie ist die Antwort die synchronisierte Kardioversion, bei einer instabilen Bradykardie Atropin, Schrittmacher oder Katecholamin, und zwar bevor man weiß, welcher Rhythmus es genau ist.
Die Lager
Die Übung am Ende fragt nicht nach dem Feinbefund, sondern nach dem Lager: In welche der folgenden Schubladen gehört das EKG, denn das Lager bestimmt den ersten Schritt. Der Feinbefund kommt in der zweiten Minute.
| Lager | Das Zeichen | Der erste Schritt | Nie |
|---|---|---|---|
| ST-Hebungsinfarkt | Hebung in zwei Nachbarn mit Gegenseite | Katheter, Zeit läuft; V4R bei Hinterwand | Nitrat bei rechter Kammer oder Blutdruck unter 90 |
| STEMI-Äquivalent | Rückwand, aVR mit Senkung ringsum, Sgarbossa, Wellens, de Winter | Wie ein STEMI: Katheter | Abwarten, weil angeblich keine Hebung; Belastungs-EKG bei Wellens |
| Breiter Komplex | QRS ≥ 120 ms, schnell | Instabil: Kardioversion. Stabil: als Kammertachykardie behandeln | Verapamil, Diltiazem |
| Präexzitiertes Flimmern | Breit, unregelmäßig, wechselnde Breite, über 200 | Kardioversion | Adenosin, Verapamil, Betablocker, Digitalis |
| Hyperkaliämie | Zeltförmige T, breiter QRS, keine P, langsam | Kalzium intravenös, dann Kalium nach innen und hinaus | Auf das Labor warten, wenn der QRS schon breit ist |
| Block oder Pause | AV-Block III mit breitem Ersatz, Mobitz II, Pause über drei Sekunden | Schrittmacher bereit, Atropin versuchen, Ursache suchen | Atropin als einzige Antwort beim infranodalen Block |
| Rechtsherzbelastung | Sinustachykardie, S1Q3T3, T negativ V1 bis V4, neuer Rechtsschenkelblock | CT-Angiographie oder Echo, Antikoagulation | Die Lungenembolie am EKG ausschließen |
| Lange QT | QTc über 500 ms, U-Wellen, Torsade | Magnesium, Kalium anheben, Auslöser absetzen | Amiodaron und andere QT-Verlängerer |
| Täuschung | Perikarditis, frühe Repolarisation, Schenkelblock ohne Sgarbossa | Echo, altes EKG, zweiter Blick | Katheter oder Lyse ohne Gegenseite |
Ein unauffälliges EKG schließt nichts aus. Etwa jeder zehnte Infarkt beginnt mit einem normalen EKG, die Lungenembolie zeigt bei vielen nur eine Sinustachykardie, und die Hyperkaliämie hat bei der Hälfte der Betroffenen kein typisches Bild. Wer Beschwerden hat und ein unauffälliges EKG, bekommt ein zweites nach 15 bis 30 Minuten, ein Troponin und den Vergleich mit dem alten EKG. Das EKG entscheidet, was zuerst zu tun ist; es entscheidet nicht, dass nichts zu tun ist.
Warum das dich angeht
In der Nacht am Monitor und in der Prüfung wird nicht gefragt, ob du ein Wellens-Muster erkennen würdest, wenn man dir sagt, dass es eines ist. Gefragt wird, ob du es findest, wenn gleichzeitig eine Sinustachykardie, ein Schenkelblock und eine beunruhigte Familie im Raum sind. Dafür braucht es keine bessere Mustererkennung, sondern eine Reihenfolge, die man auch müde abarbeitet.
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