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Track 21: Thromboseprophylaxe in der Praxis

Exposition mal Disposition, Blutungsrisiko dagegen: der TRiP(cast)-Score für den Gips, die Dauer nach der Entlassung, Schlaganfall, Reise und Krebs, die Abwägung der Leitlinie und die Medikamententafel.

Lektion 1

Risiko ist ein Produkt: Situation mal Mensch

Eine Thrombose entsteht, wenn drei Dinge zusammenkommen, die Virchow vor 170 Jahren beschrieben hat: Das Blut steht (Stase), die Gefäßwand ist verletzt, das Blut gerinnt leichter. Die Leitlinie übersetzt das in zwei Fragen, die man bei jedem Patienten getrennt stellt: Was tut die Situation (Exposition: Operation, Gips, Bettruhe, Lähmung), und was bringt der Mensch mit (Disposition: Alter, frühere Thrombose, Krebs, Hormone, Übergewicht, Thrombophilie)? Erst beides zusammen ergibt das Risiko, und erst das Risiko ergibt die Prophylaxe.

Drei Stufen, drei Antworten

Risiko	Beispiele	Was die Leitlinie sagt
Niedrig	Kleine Eingriffe, kurze Immobilisation, Arthroskopie ohne Risikofaktoren, Unterschenkelgips mit TRiP(cast) unter 7	Basismaßnahmen: Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Aufklärung. Keine Medikamente.
Mittel	Längere Immobilisation, mittlere Operationen, Unterschenkelgips mit TRiP(cast) 7 bis 10, akute internistische Erkrankung mit Bettlägerigkeit	Medikamentöse Prophylaxe in der Dosis für mittleres Risiko, dazu Basismaßnahmen.
Hoch	Hüft- und Kniegelenkersatz, Hüftfraktur, große Bauch- und Beckeneingriffe, Polytrauma, Schlaganfall mit Beinparese, TRiP(cast) über 10	Medikamentöse Prophylaxe in der Dosis für hohes Risiko, oft über die Entlassung hinaus.

Was Basismaßnahmen sind, und was nicht

Frühmobilisation, Bewegungsübungen im Bett und im Gips (Zehen, Sprunggelenk, soweit frei, Hüfte), Anleitung zur Eigenbewegung, ausreichend trinken. Das gilt für alle, auch für die, die Medikamente bekommen. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe sind ein Zusatz, kein Ersatz: Allein senken sie das Risiko nur wenig, und bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Neuropathie oder Hautschäden schaden sie. Die Leitlinie empfiehlt sie nicht mehr routinemäßig, sondern als Ergänzung bei hohem Risiko oder als Ausweg, wenn Medikamente nicht gehen.

Die Zahlen, um die es geht. Ohne Prophylaxe bekommen nach einer Hüft- oder Knie-Endoprothese in der Bildgebung etwa 40 bis 60 von 100 eine tiefe Venenthrombose, die meisten ohne Beschwerden; eine symptomatische Lungenembolie etwa 1 bis 2 von 100. Mit Prophylaxe sinken die symptomatischen Ereignisse auf etwa ein Drittel. Bei einem Unterschenkelgips ohne Risikofaktoren liegt die symptomatische Thrombose unter 2 von 100, und die Spritzen senken sie in den Studien nicht messbar. Das ist der Grund für den Score.

Warum das dich angeht

Die Hausarztpraxis ist die Stelle, an der die Prophylaxe ankommt, nicht die, die sie anfängt. Der Gips kommt vom Chirurgen mit einem Rezept für Spritzen oder ohne, die Entlassung kommt mit einer Empfehlung für vier Wochen oder für „bis zur Mobilisation“, und der Patient fragt dich, ob das sein muss. Die Leitlinie sagt ausdrücklich: Die Entscheidung hängt vom individuellen Thrombose- und Blutungsrisiko ab, und die Hausärztin trifft sie, nicht die Klinik für sie.

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