Track 24: Gonarthrose: untersuchen, bewegen, entscheiden
Die S3-Leitlinie 2025 für die Praxis: die Erstversorgung, die ohne Bild beginnen kann, die Kerntherapie aus Aufklärung, Bewegung und Gewicht mit Übungen zum Zeigen, der nummerierte Stufenplan der Medikamente vom Gel bis zur Spritze, und die Frage, wann die Prothese dran ist und wann nicht. Mit drei Werkzeugen, Gesprächsleitfaden und zehn Fällen.
Erst untersuchen, dann röntgen: die Diagnose
Die Gonarthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung in der Hausarztpraxis, und die häufigste Frage dazu lautet nicht „Was hat er?“, sondern „Muss ich ein Bild machen?“. Die deutsche S3-Leitlinie antwortet in zwei Sätzen (Empfehlung 10): Zur Diagnosestellung gehören Anamnese, körperliche Untersuchung und die Interpretation von Röntgenbildern zusammen. Und: Für die initiale Versorgung kann zunächst auf eine Bildgebung verzichtet werden. Das heißt für die Praxis: Bei einem Menschen ab 45 mit belastungsabhängigem Knieschmerz und ohne oder mit nur kurzer Morgensteifigkeit, so fasst es die englische NICE-Leitlinie, beginnt die Behandlung heute, und das Bild kommt, wenn es etwas entscheidet. Eine MRT findet in jedem Knie über 50 einen degenerativen Meniskus, und der ist kein Befund, sondern ein Alterszeichen.
Was die Untersuchung leistet
| Schritt | Worauf man achtet | Was es bedeutet |
|---|---|---|
| Gang und Stand | Hinken, Schonhaltung, Beinachse (Varus, Valgus), Beugekontraktur | Die Achse entscheidet später über Einlage, Orthese oder Umstellungsosteotomie |
| Inspektion | Schwellung, Erguss, Rötung, Überwärmung, Muskelatrophie des Quadrizeps | Erguss und Wärme: aktivierte Arthrose oder etwas anderes; Atrophie: das Trainingsziel |
| Palpation | Gelenkspalt medial und lateral, Patellafacetten, Pes anserinus, Kniekehle (Baker-Zyste) | Der Ort des Druckschmerzes ordnet das Kompartiment |
| Bewegung | Streckung und Beugung, Krepitation, Endgefühl, Schmerz bei Belastung in Beugung | Beugung unter 90 Grad und Streckdefizit sind Funktionsmaße, nicht nur Zahlen |
| Stabilität | Seitenbänder, Schublade, Meniskuszeichen nur bei Trauma oder Blockade | Instabilität ist eine andere Diagnose als Arthrose, auch wenn beides zusammen vorkommt |
| Hüfte und Wirbelsäule | Hüftrotation, Lasègue, Druckschmerz lumbal | Knieschmerz kommt häufiger als gedacht von der Hüfte; eine Coxarthrose schmerzt oft im Knie |
Treffen alle drei zu und fehlt jeder Hinweis aus der zweiten Liste, ist die Diagnose klinisch gestellt. Ein Röntgenbild ändert dann nichts an der Therapie.
Fehlt eines der drei Kriterien, ist die Diagnose nicht sicher: unter 45 Jahren, Ruheschmerz oder lange Morgensteifigkeit sprechen für etwas anderes, von der Kristallarthritis bis zur rheumatoiden Arthritis. Dann untersuchen, Labor, Bild nach Befund.
Die drei Kriterien stammen aus der NICE-Leitlinie NG226 (2022). Die deutsche Kurzfassung sagt dazu (Empfehlung 10): Zur Diagnosestellung gehören Anamnese, Untersuchung und die Interpretation von Röntgenbildern zusammen; für die initiale Versorgung kann zunächst auf Bildgebung verzichtet werden. Ein Lernwerkzeug, keine Entscheidung am Patienten.
Wann doch ein Bild
Nach einem Trauma. Bei einem heißen, roten Gelenk mit Fieber, aber dann zuerst die Punktion, nicht das Bild: Die septische Arthritis und die Kristallarthritis entscheiden sich am Punktat. Bei untypischem Verlauf, Ruhe- und Nachtschmerz, raschem Fortschreiten, Alter unter 45. Bei einer echten Blockade, dann MRT. Und wenn eine Operation zur Entscheidung steht: Röntgen im Stehen in zwei Ebenen, eine Ganzbeinaufnahme bei Achsfrage. Das Bild dient dann der Operationsplanung, nicht der Diagnose. Liegt ein Bild vor, wird das Ausmaß nach röntgenologischen Kriterien eingeordnet (Empfehlung 2), in der Praxis nach Kellgren und Lawrence von Grad 1 bis 4.
Nach der S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Gonarthrose (DGOU, AWMF 187-050, 2025), der NICE-Leitlinie NG226 (2022), der Zusammenfassung der Arzneimittelkommission (AVP 2/2025) und der S2k-Leitlinie Indikation Knieendoprothese (AWMF 187-004, 2023). Am Patienten gilt die Leitlinie, nicht diese Seite.
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