Track 25: pAVK: Pulse tasten, Stadium bestimmen, Bein erhalten
Die S3-Leitlinie 2024 für die Praxis: die Krankheit, die am Herzen stirbt, die Stadien nach Fontaine, die Claudicatio gegen den Spinalkanal, der Knöchel-Arm-Index mit der Mediasklerose-Falle, die Basistherapie mit Clopidogrel und LDL unter 55, das Gehtraining als Rezept, und die kritische Ischämie mit WIfI, bei der das Zeitwort unverzüglich heißt. Mit vier Werkzeugen, Gesprächsleitfaden und zehn Fällen.
Die Krankheit, die am Herzen stirbt: Stadien und Claudicatio
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist zu 95 Prozent Atherosklerose, und sie ist in der Hausarztpraxis vor allem eines: eine Krankheit, die am Herzen stirbt. Wer die Diagnose stellt, findet im Mittel bei jedem Zweiten zugleich eine koronare Herzkrankheit und bei 14 bis 19 Prozent eine zerebrovaskuläre Erkrankung. Patienten mit pAVK sterben häufiger als Patienten mit alleiniger koronarer Herzkrankheit, auch weil sie die Medikamente für ihr Risikoprofil seltener bekommen. Die Prävalenz steigt mit dem Alter: 15 bis 20 Prozent ab 70, rund 20 Prozent über 80, Männer häufiger als Frauen. Bei abnehmender Nierenfunktion steigt sie auf bis zu 50 Prozent.
Die Stadien
| Fontaine | Rutherford | Klinik | Was die Leitlinie daraus macht |
|---|---|---|---|
| I | 0 | Keine Beschwerden, Befund zufällig (Pulse, ABI) | Basistherapie; keine Plättchenhemmung allein deswegen; keine Revaskularisation (5.1) |
| IIa | 1 | Claudicatio intermittens, Gehstrecke über 200 Meter | Basistherapie, Plättchenhemmer, Gehtraining (4.21) |
| IIb | 2 bis 3 | Claudicatio intermittens, Gehstrecke unter 200 Meter | Dasselbe; Cilostazol oder Naftidrofuryl nur bei erheblicher Einschränkung ohne mögliches Training (4.33); Revaskularisation nach drei Monaten ohne Besserung (5.3) |
| III | 4 | Ischämischer Ruheschmerz, meist im Fuß, nachts, besser beim Herabhängen | Kritische Extremitätenischämie (CLTI): unverzügliche Diagnostik und Therapie (3.5), interdisziplinäre Revaskularisationsentscheidung (4.2) |
| IV | 5 bis 6 | Ulkus oder Gangrän, meist an Zehen und Fuß | CLTI; Schweregrad nach WIfI (5.9); Wunde und Infektion zählen so viel wie die Ischämie |
Die Claudicatio, genau definiert
Der typische Claudicatio-Schmerz ist ein reproduzierbarer, belastungsabhängiger Muskelschmerz, der sich in Ruhe nach wenigen Minuten bessert, im Stehen, ohne dass man sich setzen muss. Je nach Lage der Engstelle sitzt er in Gesäß, Oberschenkel, Wade oder Fuß. Die Definition ist das wichtigste Werkzeug der Differenzialdiagnose, denn die nichtvaskulären Ursachen sind im Alter häufig und sehen auf den ersten Blick gleich aus: Spinalkanalstenose, Hüft- und Kniearthrose, degenerative LWS-Syndrome, Nervenkompression. Sie unterscheiden sich an zwei Stellen: Die Beschwerden hängen von der Körperhaltung ab, und sie bleiben in der Gehpause bestehen. Wer sich hinsetzen oder nach vorn beugen muss, damit es nachlässt, hat eher einen engen Spinalkanal als eine enge Arterie. Beides kann zusammen vorkommen, und dann überlagert das eine das andere.
| Frage | Arterie | Spinalkanal | Gelenk |
|---|---|---|---|
| Wo? | Muskel: Wade, Oberschenkel, Gesäß | Beide Beine, Rücken, Gesäß, Schwere, Taubheit | Leiste, Knie, Trochanter |
| Wann? | Nach reproduzierbarer Strecke, bergauf früher | Beim Stehen und Gehen, Radfahren oft frei | Bei Belastung, Anlauf, Treppe |
| Besser durch? | Stehenbleiben, Minuten | Hinsetzen, Vorbeugen, Einkaufswagen | Entlastung, Ruhe, Wärme |
| Befund | Pulse fehlen, ABI unter 0,9 | Pulse tastbar, neurologisch | Bewegungsschmerz des Gelenks |
Die kritische Ischämie
Die chronische extremitätenbedrohende Ischämie, CLTI, ist das Stadium, in dem das Bein auf dem Spiel steht: Ruheschmerz im Fuß, kälter und livide-rötlich im Seitenvergleich, oft mit Wunden an Zehen und Fuß. Das Kardinalsymptom kann fehlen: Bei Neuropathie, also bei vielen Menschen mit Diabetes und bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, gibt es keinen Ruheschmerz, und die Wunde ist der erste Befund. Deshalb verlangt die Leitlinie bei geriatrischen Patienten das Tasten der Fußpulse in der Gesundheitsuntersuchung auch ohne Symptome (7.1). Bei klinischem Verdacht auf CLTI soll unverzüglich weitere Diagnostik und Therapie eingeleitet werden (3.5). In der Praxis heißt das: stationäre Vorstellung in einem Krankenhaus mit Gefäßchirurgie, am selben Tag. Einen Termin beim Angiologen gibt es in zwei Wochen nicht, und ein Anruf aus der Praxis ändert daran nichts.
Beschwerden und Fußpulse eingeben. Das Werkzeug nennt das Stadium nach Fontaine und Rutherford und die Maßnahmen aus Tabelle 4-1 der S3-Leitlinie.
Asymptomatische pAVK
Zuerst tasten, seitenvergleichend, dazu Inspektion und Auskultation (3.2). Tastbare Fußpulse schließen eine fortgeschrittene pAVK aus; fehlende verlangen den ABI.
Stadienunabhängig (Tabelle 4-1): Nikotinkarenz (4.6), Statin hoher Intensität mit LDL unter 55 mg/dl (4.8, 4.9), Diabetes- und Blutdrucktherapie (4.12, 4.13). Keine Plättchenhemmung allein wegen der asymptomatischen pAVK, keine Revaskularisation (5.1).
Nach der S3-Leitlinie pAVK (DGA, AWMF 065-003, Version 4.3, 2024), Tabelle 3-1 und 4-1 und den genannten Empfehlungen. Ein Lernwerkzeug, keine Entscheidung am Patienten.
Warum das dich angeht
Nach der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (DGA, AWMF 065-003, Version 4.3, November 2024) und dem CME-Beitrag von Ploenes (Z Gerontol Geriat 2025). Die Nummern sind die der Leitlinie. Am Patienten gilt die Leitlinie, nicht diese Seite.
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